ࡱ> QSPSbjbj;X&,$A!(    x z z z z z z $"%@ ]    :  x x rT ``RP4\d !0A!j%4j% % \ pA!%+ E: O[wiadczenie rodzicw/opiekunw prawnych & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (Imi i Nazwisko dziecka) (telefon kontaktowy, mail do rodzica/opiekuna prawnego) 1. Wyra|am zgod na pomiar temperatury ciaBa u mojego dziecka za pomoc termometru bezdotykowego. TAK NIE 2. Czy dziecko lub kto[ z PaDstwa domownikw jest obecnie objty nadzorem sanitarnym/kwarantann lub podlega hospitalizacji z powodu COVID 19? TAK NIE 3. Czy obecnie wystpuj u dziecka objawy infekcji? (gorczka, kaszel, katar, wysypka, ble mi[ni, ble gardBa, biegunka, utrata apetytu, utrata wchu lub smaku, inne nietypowe)? Prosz podkre[li wBa[ciwe. TAK NIE O[wiadczam, |e jestem [wiadoma/y potencjalnego zagro|enia zaka|enia dziecka wirusem COVID 19 na terenie wydarzenia/imprezy. Zobowizuj si do poinformowania Organizatora o wszelkich zmianach w sytuacji zdrowotnej dziecka oraz osb w jego najbli|szym otoczeniu i rodzinie  w szczeglno[ci odno[nie podejrzenia lub stwierdzenia zaka|eniem wirusa COVID 19 Przyjmuj do wiadomo[ci, |e zatajenie informacji mo|e by podstaw do pocignicia mnie do odpowiedzialno[ci prawnej. Katowice,& & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. data podpis *Zgodnie z art. 13 oglnego rozporzdzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuj, i|: 1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Miejski Dom Kultury  Koszutka w Katowicach przy ul. Gra|yDskiego 47 2) kontakt z Inspektorem Ochrony Danych  iod@mdkkoszutka.pl 3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane bd dla celw zwizanych z dziaBaniami podejmowanymi w zakresie przeciwdziaBania pandemii koronawirusa (COVID-2019) i zagwarantowania bezpieczeDstwa osb przebywajcych na terenie Administratora danych. Przetwarzanie bdzie odbywaBo si w oparciu o nastpujc podstaw prawn: - w zakresie gromadzenia informacji o stanie zdrowia tj. w szczeglno[ci informacji o ewentualnych objawach chorobowych, w tym w zwizku z wykonywaniem pomiaru temperatury ciaBa, na podstawie art. 9 ust. 2 lit. i RODO tj. interes publiczny w dziedzinie zdrowia publicznego w zakresie ochrony przed zaka|eniem 4) Pani/Pana dane osobowe bd przechowywane jedynie w okresie niezbdnym do speBnienia celu, dla ktrego zostaBy zebrane  do czasu zaprzestania stosowania [rodkw ochrony przed koronawirusem (COVID-2019) 5) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych bd wyBcznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisw prawa w tym w razie konieczno[ci GBwny Inspektor Sanitarny oraz osoby uprawnione przez administratora 6) posiada Pani/Pan prawo do |dania od administratora dostpu do danych osobowych, ich sprostowania, usunicia lub ograniczenia przetwarzania danych 7) skorzystanie z jednego z praw wskazanych w pkt. 6 polega na zBo|eniu pisemnego o[wiadczenia woli o odpowiedniej tre[ci przesBanego na adres  HYPERLINK "mailto:iod@mdkkoszutka.pl" iod@mdkkoszutka.pl 8) Pani/Pana dane nie bd wykorzystane do profilowania lub do zautomatyzowanego podejmowania decyzji wzgldem Pani/Pana 9) ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzdu Ochrony Danych Osobowych 10) podanie przez Pani/Pana danych osobowych jest warunkiem wej[cia na teren Administratora. Nie podanie danych oznacza brak mo|liwo[ci wej[cia na teren Administratora danych. O[wiadczenie rodzicw/opiekunw prawnych & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (Imi i Nazwisko dziecka) RTV  0 @  & (    , 2 ft4ǿޕǕޕǕޕDžzrjjrǿhxCJaJhC}fCJaJhaLhaLCJaJh~CJaJh$GCJaJhaLh$G5CJaJhVEvh$GCJaJhaLhaLCJaJhC}fCJaJhaLCJaJhVEvh$GCJaJhhx5CJaJhC}f5CJaJhVEvhx5CJaJhh5CJaJ)TV & (  $ , gdaL  & FgdaL  & FgdaL  & FgdaL $a$gdaL dgd$G dgdaL dgdC}f $da$gd:x` !#$,%&& $da$gdaL $a$gd|Gm$ $a$gdaLm$ dgdaL $a$gd$G$a$gd$G $ & Fa$gdaL.2>!9:;^`(BN !!ϼϴtiZZhaLh$GB*CJ aJ phhaLh6FCJ aJ haLh~5CJ aJ haLh~CJ aJ haLh$GCJ aJ haLhRCJ aJ hC}fh1CJaJhC}fCJaJhC}fCJaJhaLhaLCJaJhaLCJaJhaLh$GCJaJhaLCJaJhVEvh$GCJaJh$Gh$GCJaJh$GCJaJ#!!##j#l#######$$D%f%p%&&&&&&&ҺᏞង|pd[ODhVEvhC}fCJaJhhC}f5CJaJhC}f5CJaJhVEvhC}f5CJaJhhaL5CJaJh$GCJ aJ haLhJypCJ aJ haLh$GB*CJ aJ phfffhaLh$GCJ aJ !jhaLhx0JCJ UaJ haLh$G0JCJ aJ haLhxCJ aJ jhaLhxCJ UaJ haLh$GB*CJ aJ phhaLhJypB*CJ aJ ph&&&'677~888999\;d;l;n;f<6>"? $ & Fa$gdC}fgdC}f  & FgdC}f  & FgdC}f  & FgdC}f $a$gdC}f dgdC}f $da$gdC}f&''''(6V6Z66777868z8|8889999Z;\;j;l;n;;<><b<<<==== ?"?$?P?@P@@@@@BBCC̸̸hC}fhC}fCJaJhC}fCJaJhaLhC}fCJaJh$GhC}fCJaJhaLhC}fCJaJhVEvhC}fCJaJhC}f5CJaJhaLhC}f5CJaJhVEvhC}fCJaJUhaLhC}fCJaJhC}fCJaJhC}fCJaJ3 (telefon kontaktowy, mail do rodzica/opiekuna prawnego) 1. Wyra|am zgod na pomiar temperatury ciaBa u mojego dziecka za pomoc termometru bezdotykowego. TAK NIE 2. Czy dziecko lub kto[ z PaDstwa domownikw jest obecnie objty nadzorem sanitarnym/kwarantann lub podlega hospitalizacji z powodu COVID 19? TAK NIE 3. Czy obecnie wystpuj u dziecka objawy infekcji? (gorczka, kaszel, katar, wysypka, ble mi[ni, ble gardBa, biegunka, utrata apetytu, utrata wchu lub smaku, inne nietypowe)? Prosz podkre[li wBa[ciwe. TAK NIE O[wiadczam, |e jestem [wiadoma/y potencjalnego zagro|enia zaka|enia dziecka wirusem COVID 19 na terenie wydarzenia/imprezy. Zobowizuj si do poinformowania Organizatora o wszelkich zmianach w sytuacji zdrowotnej dziecka oraz osb w jego najbli|szym otoczeniu i rodzinie  w szczeglno[ci odno[nie podejrzenia lub stwierdzenia zaka|eniem wirusa COVID 19 Przyjmuj do wiadomo[ci, |e zatajenie informacji mo|e by podstaw do pocignicia mnie do odpowiedzialno[ci prawnej. Katowice,& & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. data podpis *Zgodnie z art. 13 oglnego rozporzdzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuj, i|: 1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Miejski Dom Kultury  Koszutka w Katowicach przy ul. Gra|yDskiego 47 2) kontakt z Inspektorem Ochrony Danych  iod@mdkkoszutka.pl 3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane bd dla celw zwizanych z dziaBaniami podejmowanymi w zakresie przeciwdziaBania pandemii koronawirusa (COVID-2019) i zagwarantowania bezpieczeDstwa osb przebywajcych na terenie Administratora danych. Przetwarzanie bdzie odbywaBo si w oparciu o nastpujc podstaw prawn: - w zakresie gromadzenia informacji o stanie zdrowia tj. w szczeglno[ci informacji o ewentualnych objawach chorobowych, w tym w zwizku z wykonywaniem pomiaru temperatury ciaBa, na podstawie art. 9 ust. 2 lit. i RODO tj. interes publiczny w dziedzinie zdrowia publicznego w zakresie ochrony przed zaka|eniem 4) Pani/Pana dane osobowe bd przechowywane jedynie w okresie niezbdnym do speBnienia celu, dla ktrego zostaBy zebrane  do czasu zaprzestania stosowania [rodkw ochrony przed koronawirusem (COVID-2019) 5) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych bd wyBcznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisw prawa w tym w razie konieczno[ci GBwny Inspektor Sanitarny oraz osoby uprawnione przez administratora 6) posiada Pani/Pan prawo do |dania od administratora dostpu do danych osobowych, ich sprostowania, usunicia lub ograniczenia przetwarzania danych 7) skorzystanie z jednego z praw wskazanych w pkt. 6 polega na zBo|eniu pisemnego o[wiadczenia woli o odpowiedniej tre[ci przesBanego na adres  HYPERLINK "mailto:iod@mdkkoszutka.pl" iod@mdkkoszutka.pl 8) Pani/Pana dane nie bd wykorzystane do profilowania lub do zautomatyzowanego podejmowania decyzji wzgldem Pani/Pana 9) ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzdu Ochrony Danych Osobowych 10) podanie przez Pani/Pana danych osobowych jest warunkiem wej[cia na teren Administratora. Nie podanie danych oznacza brak mo|liwo[ci wej[cia na teren Administratora danych. "?$?@C*DEEHJ"LM OPQRRS $a$gdC}fm$ $a$gdC}fm$ dgdC}f $a$gdC}f$a$gdC}fCJJMM.N@PBPPPPPPPPPQQSS˾ڞhC}fCJ aJ haLhC}fB*CJ aJ phfff!jhaLhC}f0JCJ UaJ haLhC}f0JCJ aJ jhaLhC}fCJ UaJ haLhC}fB*CJ aJ phhaLhC}f5CJ aJ haLhC}fCJ aJ 91h0:paLA .!8"#$% P j 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666v62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N $GNormalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@ $G Akapit z list ^m$8U`8 $G0 HiperBcze >*B*phcPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl &X!&CS+&"?S* k&XXL# @0(  B S  ?  AN(Jn:!)(eELV~99(W1d!/&DAsf8#gkbY ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(/&#gksfW1d|G16F$GaL@cC}fJypxyR`f~8&(@%%%%XKKK& (@6UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"q"҆ $s8s8!80 OQHP  $P@c2!xx LIDIAAgata1    Oh+'0|   , 8 D P\dltLIDIANormalAgata110Microsoft Office Word@u@|QP@|ƃK@ZRPs՜.+,D՜.+,, hp|  8  Tytu 8@ _PID_HLINKSA )mailto:iod@mdkkoszutka.pl)mailto:iod@mdkkoszutka.pl  !"#$%&'()*+,./0123456789:;<=>?ABCDEFGIJKLMNORRoot Entry FRPT1Table-%WordDocument;XSummaryInformation(@DocumentSummaryInformation8HCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q